Реабилитация при заболеваниях и травмах головного мозга – фрагмент книги

Соседи 3 дней назад 27

В ноябре фонд Фронтмед планирует презентацию книги «Реабилитация при заболеваниях и травмах головного мозга», которая была переведена и адаптирована при его поддержке. Издание направлено на помощь пациентам с черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) и специалистам, работающим в этой области. В скором времени мы разыграем книгу среди наших читателей, а пока решили поделиться с вами фрагментом, который, на наш взгляд, актуален не только для пациентов с ЧМТ, но и для всех тех, кто до сих пор страдает постковидным синдромом.

Credit: public domain

Нейроанатомия утомляемости

После первичного повреждения головного мозга (ППГМ) многие очень быстро утомляются и ощущают упадок сил, но причины и разновидности таких состояний до сих пор плохо изучены и вызывают много споров. Ухудшение работы мышц, зависящей от функционирования периферической нервной системы, которая состоит из моторной и сенсорной систем, называют «периферической утомляемостью» (Elovic, Dobrovic, Fellus 2005) — она может возникать в результате повреждений, сопутствующих черепно-мозговой травме (ЧМТ); однако в этой главе речь пойдет прежде всего о «центральной», или «первичной», утомляемости, связанной с нарушением работы центральной нервной системы.

Такая утомляемость появляется при механическом повреждении структур головного мозга (например, гипоталамуса, что приводит к пангипопитуитаризму) или его связей (например, ретикулярной восходящей активирующей системы), но бывает и результатом нарушенной возбудимости моторной коры. Иногда утомляемость — вторичное следствие других сопряженных с ППГМ факторов, таких как нарушения сна, боль, аффективные и когнитивные расстройства; такой тип утомляемости называют «вторичным». Понсфорд и соавторы прекрасно излагают механизмы утомляемости, появляющейся после ЧМТ (Ponsford et al. 2012), а другие исследователи (Duncan, Wu, Mead 2012; Crosby, Munshi, Karat, Worthington, Lincoln 2012) анализируют утомляемость после инсульта.

С клинической точки зрения утомляемость, обусловленная ППГМ, часто включает в себя все эти аспекты. Роль специалиста состоит, в частности, в том, чтобы определить, насколько подвержен утомляемости конкретный человек, изучить разнообразные факторы и их взаимодействие.

Установление связей

Как мы уже отметили, вторичную утомляемость связывают с усилиями, затрачиваемыми на то, чтобы справиться с другими последствиями повреждения головного мозга — физическими, когнитивными, эмоциональными и социальными — в процессе взаимодействия человека с его окружением.

По имеющимся данным, сниженная скорость обработки информации и проблемы с вниманием объясняются ментальной утомляемостью (Ponsford et al. 2012). Утомляемость бывает симптомом депрессии, хотя может возникать и сама по себе. Усилия, затрачиваемые на адаптацию после повреждения мозга и на преодоление различных трудностей, тоже способствуют утомляемости. Вторичная утомляемость чаще всего вызвана совокупностью этих факторов, физиологическими изменениями и деятельностью, которой пациент хочет и должен заниматься. Иногда возникает порочный круг: человек пытается что-то делать, старается думать и допускает ошибки, устает от приложенных усилий, а потом критикует собственную попытку; тогда он начинает избегать деятельности, и у него портится настроение, что, в свою очередь, только усугубляет утомляемость. Это одна из причин, по которой трудно подобрать наиболее эффективную индивидуальную стратегию преодоления утомляемости, — лучше сочетать несколько стратегий.

Утомляемость может быть и следствием заболеваний, уже имевшихся у пациента или возникших недавно, и/или побочным эффектом некоторых лекарств. Поэтому, чтобы исключить другие возможные причины утомляемости, важно проконсультироваться с врачом. К числу расстройств, способствующих утомляемости, относятся гормональные нарушения (например, пангипопитуитаризм), недостаток витамина D, нарушение сна, анемия или потребность в частом мочеиспускании (часто нарушающая сон). Некоторые препараты вызывают сонливость, усугубляющую ощущение усталости в течение всего дня. Поэтому важно обсуждать потенциальные побочные эффекты лекарств и рассматривать возможные альтернативы, у которых меньше побочных эффектов. Однако порекомендуйте пациентам не прекращать прием лекарств и не менять дозу без консультации лечащего врача, терапевта или фармацевта.

Иногда лекарства помогают устранить другие нарушения, вызванные повреждением головного мозга. Например, если принимать антидепрессанты при хронически плохом настроении или гормональные препараты при гормональных нарушениях, можно существенно снизить ощущение усталости. Однако в настоящее время почти нет данных, подтверждающих эффективность каких-либо препаратов непосредственно против утомляемости, вызванной повреждением головного мозга. Ряд лекарств помогает при других заболеваниях, одним из симптомов которых является утомляемость (например, модафинил устраняет избыточную сонливость в дневное время).

Распространенные проблемы

Ощущение утомляемости после повреждения головного мозга в корне отличается от той усталости, которую пациенты чувствовали раньше. По их словам, эта утомляемость несоизмерима с тем, что они делают. Она возникает неожиданно и сохраняется какое-то время, даже после отдыха. Окружающие не всегда понимают, что происходит, — из-за чего в межличностных отношениях иногда возникают напряжение и непонимание. Пациенты рассказывают, что чувствуют неодолимую неприятную усталость, которую они порой не в состоянии контролировать.

…

Утомляемость способна влиять на то, что люди думают, чувствуют и делают. Кого-то утомляемость одолевает настолько, что они не в силах довести до конца обычные повседневные дела. Люди ощущают, что измучены, им не хватает энергии, их клонит в сон, они чувствуют слабость и не могут заставить себя что-то делать; иногда утомляемость сопровождается головными болями или болями в ногах и руках. У кого-то утомляемость усугубляет проблемы, обусловленные повреждением мозга (забывчивость, раздражительность, невнятную речь, рассеянность, головокружения).

Так как утомляемость часто затрудняет планирование и мешает вернуться к прежним ролям и повседневным обязанностям, она способна накладывать заметный отпечаток на самосознание человека.

Те, кто после повреждения головного мозга страдает хронической утомляемостью, описывают три ее разновидности.

1. О «физической утомляемости» говорят, когда человек чувствует, что у него отяжелели руки и ноги, болят мышцы или что его движения неуклюжи. Такую утомляемость обычно провоцируют физические усилия или занятия спортом. Этот тип утомляемости у многих не вызывает неприятных ощущений или беспокойства — они считают ее нормальной частью своего состояния и процесса выздоровления, равно как и естественным следствием физической нагрузки.

2. «Ментальная утомляемость» влияет на способность думать. Специалисты иногда называют ее «когнитивной утомляемостью». Человеку в таком состоянии труднее сосредоточиться, запоминать информацию, принимать решения, решать проблемы и приступать к новым делам; в результате он часто допускает ошибки, принижающие его в собственных глазах. Этот тип утомляемости не всегда очевиден, и окружающие могут неверно его истолковать. Иногда людям кажется, что мыслительные усилия, необходимые для определенной деятельности, не оправдывают ощущаемой ими ментальной утомляемости, так что возникает ощущение подавленности, влияющее на их реакции.

3. «Эмоциональная утомляемость» порой затрагивает не только чувства, но также мысли и поступки. Постоянная тревога (рефлексия) отнимает энергию, а пациенты в итоге становятся более эмоционально возбудимыми, склонными к слезам, раздражительными или вспыльчивыми. Такие чувства сказываются на общении с другими людьми и поведении по отношению к ним, а значит, влияют и на их реакцию. Этот тип утомляемости опять же неочевиден, и его часто толкуют неверно.

После повреждения головного мозга человеку нередко требуется больше времени и мыслительных усилий, чтобы думать и выполнять какие-либо действия. Многим трудно постоянно прикладывать эти усилия. Некоторые рассказывают, что в какой-то момент мозг просто «отключается»: «Всё оказывается в каком-то тумане… мой мозг выключается, он просто не в состоянии это переварить… Я чувствую, что надо остановиться». К тому же утомляемость иногда усугубляет когнитивные расстройства, возникающие вследствие повреждения головного мозга. Применяя хорошо усвоенные компенсаторные стратегии, можно научиться максимально эффективно использовать имеющиеся когнитивные ресурсы, что расширит возможности пациентов и частично избавит их от утомляемости. Чтобы освоить новые стратегии, пациентам, вероятно, понадобится поддержка: они должны практиковаться, пока эти приемы не войдут в привычку. Зато, как только привычка сформируется, пациенты будут затрачивать меньше усилий, а вероятность успешного решения задач повысится.

Стратегии борьбы с утомляемостью

Универсального, простого средства от утомляемости, обусловленной повреждением головного мозга, не существует. У одних она со временем проходит, другие всю жизнь ощущают, что им не удается «подзаряжаться» полностью. Однако можно научиться контролировать утомляемость так, чтобы по максимуму использовать имеющиеся у пациента запасы энергии.

Как мы уже говорили, противостояние утомляемости требует комбинации разных стратегий, направленных на преодоление взаимосвязанных факторов, которые ее вызывают. Некоторые стратегии понятны на уровне здравого смысла, и не исключено, что пациенты уже применяют их. Потребуется время, чтобы понять, какие приемы подходят конкретному пациенту, и помочь ему научиться постоянно прибегать к ним на практике, — тогда он будет лучше справляться с повседневными задачами. В процессе реабилитации можно руководствоваться клинической моделью утомляемости.

Имейте в виду, что эти стратегии не избавят людей от утомляемости, зато помогут им более эффективно использовать свои способности и запасы энергии, а значит, заниматься тем, чем они хотят. Если же утомляемость — вторичный симптом, возникший на фоне когнитивных, коммуникативных и аффективных последствий ППГМ, для преодоления утомляемости подойдут многие стратегии, описанные в других частях этой книги.

Более того, не все стратегии подходят пациентам, и знание не всегда ведет к немедленному действию. Вот почему в клиническую модель включены опосредующие факторы.

Рисунок 2. Модель утомляемости после приобретенного повреждения головного мозга (ППГМ).

Если у пациентов возникают сомнения, стоит ли пробовать ту или иную стратегию, используйте поведенческие эксперименты, чтобы посмотреть, как она работает. Скажем, человек считает, что если сделает перерыв, то успеет меньше, поэтому не хочет прибегать к такой стратегии, как перестройка ритма жизни. Обсудите с пациентом, какие данные необходимы для подкрепления этой гипотезы. Затем обозначьте любые альтернативные гипотезы (например, делая перерывы, человек меньше ошибается, а на количество сделанного они не влияют). Пусть пациент попробует оба метода, а потом спросите его, что произошло и в пользу какой гипотезы набралось больше данных. Этот подход, позаимствованный из когнитивно-поведенческой терапии, особенно полезен не только для людей, сомневающихся, пробовать ли им новые стратегии, но и для тех, кому надо четко понимать, какие методы они опробовали и какие из них более эффективны. О поведенческих экспериментах подробнее говорится в главах 5 и 8 этой книги.

Преодоление утомляемости – не линейный процесс. Мы пришли к выводу, что он состоит из четырех основных компонентов, которые могут накладываться друг на друга, повторяться и взаимодействовать: